３日間にわたって行われたセミナーだったのですが、P-drugのコンセプトそのものや、個々のセミナープログラムの報告は省略させて いただき、２日目に行われたsmall groupに分かれてのlecture内容に限定して報告したいと思います。というのは、おそらく他の参加者の 方がP-drugコンセプトや第１日と第３日目の全体で行われたlectureの内容に関しても報告されると思われるからです。
Small Group Lesson
２日目は6〜7人ずつの３つのsmall groupに分かれて行われました。Small groupは、さらにGGPの流れの中のP-drugの選定(P-drug team) 、Patient drugの選定(Patient team)、そして実際の処方や患者への説明、注意、アドバイスまた治療効果の判定や治療継続・中止変更の 判断といった内容を考慮していく過程のlessonであるPractical Aspects of Prescribing (Practical team)の３つのteamに２名ずつが割り当て られました。
各teamに割り当てられた者は、”facilitator”として他の者(students)に対し担当の内容のlessonを進めていき、その進め方やdiscussion の活発度、studentの参加・誘導の仕方、lessonの進行の一貫性などを各small groupに一人ずつついた「真」のfacilitatorがsuperviseし、 個々のteamのlessonが終了したあとで全員で反省をするといった形式で行われました。
ここまでの私の説明した形式は他のsmall groupの報告と少し異なっているかもしれません。今回のworkshopは海外からの参加者が多く、 グル−プ内でのactivityを活発にする目的から日本人のみの参加者で構成される２つのsmall groupと海外からの参加者で構成される international groupの合計３つのsmall groupに分けられました。私は、lecturerのBarnes先生がsuperviseをするinternational groupに入りました。 メンバーはDr. Bae (Korea)、Dr. Chen (Taiwan)、Dr. Ismal (Malaysia)、Dr. Meimanalieva (Kyrgyzstan)、Dr. Quijano (the Philippines)、そして ２日目から参加のため担当するteamがない代わりに、積極的にdiscussionに参加していただいたDr. Nakayama (Japan)でした。
第2日目Preparatory Workshop
9:00〜11:00までは各team毎に分かれて自分たちの担当をどのようにfacilitateしていくかの作戦会議です。しかし我々international teamでは 全員がセミナーハウスに宿泊している利点を利用し、前夜のうちに打ち合わせを済ませておくことができていたため、その間はほとんど雑談 の時間になっていました。私自身もDr. Ismalとともに担当するpractical部門の打ち合わせを前日終えていたので雑談に参加できました。しかし 雑談といえども、各国の文化の話から医療の状況など幅広い話ができ、自分にとって有意義な時間でした。私もDr. Nakayamaのサポートを 受けながらも積極的に日本の状況を例に挙げ、話しに参加することができました。
Facilitating a P-drug lesson
11:15。いよいよP-drug teamのlessonが始まりました。Facilitator役はDr. Bae (Korea)、Dr. Chen (Taiwan)でした。彼らはいきなり予期しなかった facilitationを始めました。
P-drug（治療薬群）の選定を高血圧治療を例に行っていき、そのfacilitation（学生へのlessonの進め方）を学んでいくというのが２日目の 目的でした。しかし彼らは高血圧の治療薬群選定ではなく、βblockerの選定といった具体的なことを始めたのです。彼らが言うには、 治療薬群の選定（たとえば、利尿薬、βblocker、カルシウムチャンネル拮抗薬、ACE inhibitor、Angiotensin II阻害薬、α遮断薬など）を いくつかの評価項目（efficacy, safety, suitability/acceptability, cost）を考察しながら行っていく過程は１日目の全体での講義でやっている。 いくらfacilitator役をするといえ同じネタでは面白くない。それならば同じ選定していくプロセスを違うネタでやってみるほうが面白いし、 それはそれで意味のあることだ。そして彼らは我々student役の者たちに異なる作用メカニズムのβblockerを３つ挙げさせて、それぞれを P-drug選定の評価項目（efficacy, safety, suitability/acceptability, cost）で考察していくことを提案してきました。正直自分はこれを今やって しまうと次のPatient drugのteamとダブってしまうのではと心配したのですが、いらん心配だったようです。それについては後に述べます。
我々が選んだ３つのβblockerはmetoprolol (selective β1 blocker), proranolol (non selective), labetalol (α1+βblocker)でした。
これらに対し１日目全体でのlessonで学んだものと同様に評価項目のスコア付けを行い、各評価項目のweightを続いて検討し、最終的に
best drugを選んでいきます。
Japanese groupもinternational groupも基本的な評価付けの概念は変わらないと思います。ただ、自分の感想として、international group ではそれぞれの国の事情というものが伝わってきました。健康保険の問題、国そのものの経済状況の問題、その国で手に入りやすい薬と そうでない薬･･･。多くのdiscussionの中でいろんな話を聞く機会に恵まれました。SupervisorであったはずのBarnes先生ももうこの時点では 一人のdiscussantとして話しに参加していました。“南アフリカではね･･･”、といった感じで。
各自が一人ずつ自分の考える評価を黒板に書き、それをfacilitator役の二人が質問していきました(photo 1)。
自分が答える際一番難しいなと思ったところは”cost”のscoringでした。
日本の医師で処方の際真剣に薬価のことまで考えている人はあまり多いとは思えません。どうしても国民皆保険の日本においては
”cost”という部分は見逃され気味の部分に思えます。いっしょにinternational groupで参加したDr. Bae (Korea)やDr. Chen (Taiwan)らの国は
経済的に日本とそう大きな差はないでしょう。しかし、他の国、Malaysia、Kyrgyzstan、the Philippinesなどでは重要な問題です。評価項目の
weightを検討している際Dr. Quijano (the Philippines)に言われました。日本は経済的に豊だから“cost”のweightはあまり関係なく、低くても
いいだろうと。私自身は10%とつけたのですが、“5%でも･･･”と彼には言われてしまいました。医療費が膨らんできて問題になっている現在です。
ベースにあるものは彼らのような国々とは違っていても、病院にきているMRが紹介する新しい薬（must be expensive）を何も考えずに
ヒョイヒョイ使うのではなく、医師も”cost”を考慮して処方する時代ではないでしょうか？そうしなければ日本の医療費は圧迫されつづけて
しまうでしょうから。
P-drug lessonのdiscussionの際、Barnes先生から貴重なアドバイスをいただきました。同じselective βblockerでmetoprololとatenololを検討 してみても面白かったと（本来このような検討はP-drugではなくPatient drug lessonでやる内容なのだが、small group lessonの進行上、我々の groupではここになってしまった）。おそらくstudentには両者の優劣を判断する根拠を即座に言えるものは少ないだろう。その場合どのように したらその優劣の情報を得ることができるかを示し、home workとすることもひとつの手であると。そうする事によってstudentは、よりその薬物に familiarになりさらなる興味がわき、ものごとを自分でしらべ答えを見つけ出す姿勢とskillが備わってくると教えていただきました。
Facilitating a Patient drug lesson
さて、昼食後、午後のsectionが始まりました。午後の一発目はPatient drug lessonです。担当はDr. Quijano (the Philippines)と Dr. Meimanalieva (Kyrgyzstan)でした。P-drug lessonの際に具体的に治療薬物群（βblocker）の中からbest choiceを検討するといった Patient drug selectionのような内容をやってしまっているため、内容がダブってしまうことを心配していたのですがさすがは彼らです。全く問題 のない内容で我々student役をfacilitateしてくれました。
このInternational groupのmemberの多くはすでにP-drugのコンセプトを理解していて、実際すでに病院や大学等の教育機関などで 学生を教育している人が多く含まれていました。彼らは同時に臨床経験も豊富で、彼らの示す意見や具体的な経験話などにはただただ感心 するばかりでした。おかげでlessonのテンポは気持ちのいいほどスムーズで、あれほどの内容のdiscussionをしている割には時間に余裕が あったのは無駄な時間の停滞がなかったおかげでしょう。
さて、Patient drug teamの出してきた裏わざとは、“いきなりロールプレイング”でした。４５歳のミンダナオ島の女性。５ヶ月前から
頭痛に悩んでいる。９０kgでBMIが32と肥満があり、友人の看護婦が2ヶ月前からDiazepamをくれたので時々飲んでいるのだが頭痛が治らない。
何とかして頭痛を治してほしい。そんな症例です。
Student役の4人が彼女に（患者役はMeimanalieva）いろいろ質問して、problem listを作っていきます。
その結果多くの問題が挙げられました。 Headache, Hypertension (165/100), Obesity, Asthma (3 years before, no currently attack, no treatment), Diazepam (dependence?), Poor socio/economic status (no health insurance 医学的な理解力不足), Salty diet (bad dietary habit), Depression?。 さらにその診療所では採血して検査結果が出るのに最低一週間かかるといった設定です。
ロールプレイング形式を用いているのですから、黒板上で薬物を理論的な判断のみで比較検討するだけとは異なりpracticalな要素の skillを必要とします。そういった意味では次に行うPractical lessonとかなりoverlapしてしまっています。しかしロールプレイングを用いることで、 より現実的な状況でのPatient drugのselectionを学ぶことができます。そして、実際楽しく進みますから、studentの集中や、参加意欲もあがり、 discussionも活発になります。
この症例で我々は、カルシウムチャンネル阻害薬、利尿剤、ACE阻害薬をP-drugの候補として挙げました。が、Barnes先生以外は全員一致で ACE阻害薬を削除しました。そのことに対してBarnes先生は、なぜみんなが削除することに一致した意見を持っているのかが理解できなかった ようです。どうやら話によると南アフリカでは、カルシウムチャンネル阻害薬とACE阻害薬にコストの差はほとんどなく、値段が高いから ACE阻害薬は消そうとは思いつかなかったそうです。いろいろな国が入るとそれぞれのお国事情が違っていて面白いものです。
さて、次にカルシウムチャンネル阻害薬と利尿剤のどちらをfirst lineにするかを検討しましたが、意見が二つに分かれてしまいました。 Dr. Bae (Korea)、Dr. Quijano (the Philippines)は利尿剤派、私とDr. Ismal (Malaysia)、Dr. Chen (Taiwan)はカルシウムチャンネル阻害薬派です。
肥満(BMI 32)があり、多飲の傾向があること。DMをすでに合併しているかも知らないし、利尿剤の使用によって将来的に耐糖能異常を 併発してくるかもしれないこと、その場合さらに治療が複雑化してしまい、患者の理解力や治療へのコンプライアンス（食事の指導や体重 管理、薬物の服用などすべて）、を考えた場合、たとえ将来的な可能性とはいえ治療の複雑化や合併症併発によるコストの増加は好ましく ないことなどがカルシウムチャンネル阻害薬派の意見です。さらに、診療所機能の都合で検査結果がすぐに得られないため、現時点でのDM 合併が確認できないことなどからも、カルシウムチャンネル阻害薬を強く推しました。
一方利尿剤側の意見としては、コストの問題が一番でした。
先ほども少し述べたのですが、我々日本人であまりピンとこないコストの問題と言うのは十分考慮するべき問題であると感じました。
個人での負担はなくても国の医療費と言うことを考えれば回りまわって自分にもどってくるからです。とはいっても、ここでの例は日本に
とっては極端すぎる例ですが･･･。
最終的に２つのoptionの情報をすべて患者に説明し、患者に選択させる方法をとりました。もちろんそこには、利尿剤は2 peso/tab x 3で 6 peso/dayだが、カルシウムチャンネル阻害薬は6 peso/tab x 3で18 peso /dayであることも含みます (1 Philippine Peso = 2.41 Japanese Yen, 21st Aug., 2000)。その結果患者役のDr. Meimanalievaは利尿剤を選択しました。（残念）
彼女が選択した治療薬の結果はさておき、自分がこのlessonで感じたことは提示された症例がとてもよく考えられていると言うことでした。 どうしても我々がsimulated patientを考えると、見え見えの例であったり、あれもこれもと考えすぎて複雑になりすぎたりしがちです。特に、 実際にあった症例などから引用した場合、実際の経過を知っていたり検査結果を知っているため症例の設定にかなりのバイアスが入って しまいがちです。そしてまた、紙などに症例の情報を書いてそれをstudentに渡してその文面から状況を判断したり、追加の情報収集をする 作戦を立てたりしてしまいます。
彼らのやり方は全く異なっていました。
いきなり患者が現れ、“頭が痛い何とかしてくれ”ですから･･･。もちろん高血圧という基本的な大前提があったわけですが、それでも
そこからいろいろ質問していかなければなりません。そして一番彼らのやり方で異なっていたのは台本がないのです。彼らの手元には
最終的に集めてほしいproblem listだけが準備されていて、それに関する質問がくるのを待っているだけでした。
具体的に説明しますと、高血圧治療薬の選択の過程を用いてlessonを進めていくという大前提がありますから、実際に頭痛で来た患者の 症例よりも絞られたところからのスタートになります。しかし、P-drugの候補にあるβblockerはasthmaの既往を質問することではじめて入れる べきかそうでないかが決まります。
またP-drugの評価項目を考えたなら、当然”cost”という単語が出てくるでしょう。日本ではありえないことですが、health insuranceの質問も しなくてはなりません。その結果、我々の症例ではACE inhibitorとAngiotensin II阻害薬が消えました。
今度は手の中にあるもので考えていかなければなりません。
“利尿剤か…、ずいぶん太っているけどDMはどうなんだろう？今日中に検査結果はわからないし…。そうだ、なにかDMに関連するような
自覚症状がなかったか聞いてみよう”という思考になります。
多くのロールプレイングではあたえられた紙上の患者情報に“喘息（+）”や“DM（3 yrs）”などと書いてあったりします。はじめからselectionの ためのBig Key Wordが与えられていては、それを導き出すプロセスは学べません。事実、質問し忘れることは医師にとって大きなミスですから。 限られた情報の中から追加情報を得る為の質問をP-drugのコンセプトを考慮に入れつつ進めていくのが重要なことで、それが rational pharmacotherapyにつながっていくと思います。
彼らがうまいのは、我々が必須の質問にたどり着けないと、時間の関係もありますから、“そういえば、こういうこともあったわ”と、 補足してくれます。はじめからfacilitatorまでもが台本に縛られていてはこうはできません。台本が無いことでstudent側からの情報収集のための 質問に臨機応変に対応でき、必要な患者情報の収集をスムーズに促すことが可能になると思われます。しかしこれにはこちら側にもそれ相当の skillができないとできないことです。とても感心しました。
Facilitating a lesson on Practical Aspects of Prescribing
さて、いよいよ自分のfacilitatorの番です。進行をすべてペアのDr. Ismalに任されてしまいました。正直とても緊張しました。しかも我々の teamが担当する多くの部分は前のロールプレイングでoverlapしていましたからなおさらです。
そこで、土壇場で作戦を変更して処方箋を書くところから我々は始めました。同じ症例では面白みがないので、新たな症例として、 52歳の男性、過去2回の診察で高血圧を指摘された新規に高血圧と診断された患者。糖尿病の既往があり3年間経口糖尿病薬を飲んでいる （その他の詳しいことは省略します）。
我々はこの症例にenalaprilをpatient drugとしてselectionしたところから始めました。Student役に2.5, 5, 10 mgの3種類のtabがあることを告げ、 処方箋を黒板に実際に書いてもらい、必要な情報が全て含まれているか、なぜ、その用量を初回用量として選択したのか、初回投与期間 （次回外来日まで）の決定根拠などを質問し、discussionしました。
時間の関係上、Dr. Meimanalieva (Kyrgyzstan)とDr. Chen (Taiwan)の二人に実際に書いてもらいました。Kyrgyzstanではラテン語で 書くそうです。またDr. Chenの病院では用法用量だけを書いた簡単な仮の処方箋に基づき、処方内容を看護婦が後にコンピュータで入力して 完全な形の処方箋が出来上がるそうです。国によって事情がずいぶんと違うようです。先ほども述べたのですが、このグループの人たちは 臨床的な経験もかなりあるため、処方箋の必須記載内容はみな熟知しており、もっぱらdiscussionの内容はinitial doseや初回投与期間に 向けられていました。
Kyrgyzstanでは新規に診断された高血圧の患者は一月入院させてしまうため、初回に30日間処方してしまうといった驚きの例外は抜きにして、 ほとんどの者が初回はできるだけ少ない量（2.5mg or 5mg）で始め、1週間後に再診し、efficacy, side effectの確認をしていくのがよいだろうと 言うことでコンセンサスが得られました。
はじめは予定していなかったのですが、教育効果や、楽しく全員が参加できることから今回もロールプレイング形式を急遽用いました。 Dr. Ismalが前に行われたPatient drug lessonでDr.役を中心的に行ったため、今回はそれ以外のものにDr.役を、と言うことでDr. Baeに 初回投与時の患者へのinstruction, warning, adviceをやってもらい、1週間後の再診の際のDr.役をDr. Quijanoにやってもらいました。 内容的にはこちらが望んでいた必須項目を網羅した質問すべて患者にされてしまい、facilitatorとしては楽だったのですが、やることなしと 言った感じでしょうか。
全体の感想
今回のworkshopはP-drugのコンセプトを参加者が学ぶと言うよりは、どのようにしてそれを教育していくかに向けられていたようでした。 そのため2日目のsmall group lessonではfacilitator役とstudentに分かれてlessonをしました。ロールプレイングを活用することで、studentの lessonへの参加意欲、集中力を高めることができ、楽しく、全員が参加できるactiveなlessonを行うことが可能になります。しかし、私は同時に、 ロールプレイングをfacilitateする難しさを感じました。知識や経験、自分の意見を持ち、activeに参加をするstudentが多くなるに従って、 discussionの方向性を保つのが難しく、objectの達成が困難になってしまうからです。それでは、せっかくのstudentの意欲を無駄にして しまいかねません。そうならない為にもfacilitatorに常に自分のskillをupしつづける努力が必要です。もっと頑張らなくては。